Caso clinico 5

 

G.L., sesso femminile, nata nel 1946

Storia clinica

1987: riscontro di epatomegalia e aumento di gGT. Ecografia epatica: diffuse alterazioni focali solide. Ricovero con esecuzione di laparoscopia- esame istologico: iperplasia nodulare focale. Dimissione con diagnosi di : "Iperplasia nodulare focale senza evidenti segni di danno funzionale epatico". Markers: HBsAg, Anti-HBs, HBeAg e Anti HBeAg negativi; Ig tot Anti HBc positive con IgM Anti HBc negative.

É ragionevole pensare alla laparoscopia come prima indagine diagnostica di II° livello dopo l'ecografia?

 

Paziente asintomatica.

10/91: comparsa di dolori a livello sottocostale sinistro. Ecografia epatica: profili epatici ondulati e bozzuti in particolare al limite interno del lobo sin ove si riconosce immagine di 8 cm di diametro, solida ma con ecostruttura marcatamente disomogenea per aree ipoecogene ed iperecogene e per chiazzette di anecogenicità fluide o similfluide (fenomeni necrotici?). Quadro suggestivo per processo sostitutivo. Altra area solida del diametro di 7 cm al lobo dx. TAC addome: al lobo sin formazione ipodensa, a contorni sfumati, di circa 5 cm di diametro massimo. Altre piccole formazioni ipodense rotondeggianti di circa 1,5 cm al lobo dx. Dopo mezzo di contrasto si osservano grosse lesioni focali iperdense rispetto al circostante parenchima, la maggiore di circa 10 cm coinvolgente il caudato e in parte il V° e VI° segmento.

Cosa significa se alla TAC delle lesioni ipodense diventano rapidamente iperdense dopo mezzo di contrasto e cosa se diventano molto lentamente iperdense, dalla periferia al centro?

 

12/91: La paziente sta bene; peso stazionario, appetito buono e alvo regolare.

02/92: Ricovero nel nostro reparto per riscontro di aumento del volume delle lesioni. Biopsia esame istologico: adenomi. Dopo la biopsia la paziente accusa dolore epigastrico e presenta episodio di fibrillazione atriale. Un'ecografia mostra discreto spandimento liquido all'interno della lesione biopsiata che viene interpretato come ematoma post-bioptico, la paziente si anemizza modicamente e, in considerazione del quadro clinico e della diagnosi di adenomatosi multipla, viene avviata all'intervento chirurgico.

Centra la fibrillazione atriale con l'ematoma post-bioptico ?

 

22/04/92: Exeresi chirurgica di due noduli adenomatosi sui quali si riscontrano focolai di degenerazione carcinomatosa (epatocarcinoma trabecolare ben differenziato insorto su adenoma). (Durante l'intervento è stata eseguita anche splenectomia per lacerazione della milza).

É frequente una evoluzione ad HCC in una adenomatosi multipla ? Ed in adenoma singolo ?

 

07/92 Arteriografia con lipiodol e TAC addome superiore (I° ciclo): epatomegalia diffusamente disomogenea con irregolari, anche estese, aree di accumulo di m. di c.; nel lobo dx al terzo medio posteriormente formazione ovoidale (diametro massimo di circa 4 cm) con densitometria verso i valori liquidi alti. Non linfoadenomegalie periaortico-cavali.

L'accumulo ad aree multiple di lipiodol per cosa depone?

 

12/92: II° ciclo di chemioembolizzazione (TACE) ® da allora febbricola (37,.2-37,3°C)

01/93 TAC: aree sparse di accumulo di m.dic. liposolubile al lobo sin del fegato e soffusione dello stesso con aspetti di confluenza nel lobo dx.

04/93 TAC addome (III° ciclo): Intensa fissazione del contrasto opaco in due aree ad aspetto nodulare con diametro di circa 1 cm situate nella porzione mediana della cupola epatica in lobo dx e in prossimità del margine anteriore del lobo sin in piani caudali. Fissazione disomogenea, a chiazze non confluenti, è riconoscibile anche nelle porzione medie del lobo sin verso la parte più craniale dello stesso e nella parte mediana del lobo di dx, in piani più caudali.

06/93: Ecografia epatica: multiple immagini di tipo sostitutivo ed in particolare: due al lobo sin, in sede di III° segmento, di cm 2,7 e 2,8 di diametro, una terza lesione al passaggio tra lobo sin e lobo dx in sede anteriore, iperecogena di cm 3,3 di diametro. Una quarta lesione di dimensioni grossolane che impronta la sovraepatica al lobo dx è evidente a livello del VI° segmento con diametri di cm 9 x 8,3. Arteriografia: nella porzione paramediana del lobo sin, inferiormente, formazione nodulare più intensa a parenchimografia con diametro di circa 3 cm; più intenso e disomogeneo l'effetto parenchimografico a livello del lobo dx, in sede del nodo segnalato nella porzione paramediana del lobo…. e precedentemente embolizzato. Si consiglia III° ciclo di chemioembolizzazione (TACE) (21/06/93)

08/07/93 TAC: evidente abbondante e disomogeneo accumulo di Lipiodol in corrispondenza del settore mediano del lobo sin. Nella porzione mediana, posteriore e caudale del lobo dx ampia area con disomogenee strie di accumulo di Lipiodol. Altra chiazzetta di circa 1 cm in corrispondenza del margine infero-laterale del lobo dx.

08/09/93 Ecografia: Formazioni espansive ipoecogene a margini netti. Al lobo dx: lesione diametro di 10 cm disloca la vena sovraepatica dx. Al lobo sin = lesioni (2) di diametro di 3cm. Passaggio lobo dx -sin = lesione diametro 4 cm. In prossimità sbocco vena sovraepatica dx = 2 formazioni di diametro 2 cm.

11/93 Arteriografia: reperto invariato rispetto al precedente esame del 21/06/93 per cui IV° ciclo di chemioembolizzazione.

12/93 TAC addome: a 15 giorni dalla somministrazione di mezzo di contrasto liposolubile c'è evidenza di due captazioni elettive di m.di c. nel lobo sin di circa 1 cm, una medialmente ed una lateralmente. Sembra apprezzabile altra areola di captazione di circa 1 cm nella parte inferiore del lobo dx in prossimità di clips metalliche.

Avresti dato indicazione anche tu alla prosecuzione ad oltranza del trattamento di chemioembolizzazione?

 

01/02/94: Controllo ambulatoriale: " ….il referto dell'ultima seduta di chemio-embolizzazione e della successiva TAC indicano una situazione stazionaria. Tuttavia per la nota condizione di noduli multipli in cui non si può non escludere la presenza di displasia, riteniamo opportuno organizzare nei mesi futuri un altro ciclo di chemioembolizzazione."

01/03/94 Arteriografia del tripode celiaco: reperto invariato rispetto ai precedenti esami, quindi V° ciclo di chemioembolizzazione.

16/03/99 TAC addome: reperto invariato nei confronti dell'esame del 11/12/93.

12/94 Controllo ambulatoriale: "… condizioni generali discrete e l'ecografia non evidenzia nuovi elementi di rilievo"

29/02/96 Ecografia: più estese le aree a focolaio già segnalate al lobo dx e sin. Quelle al lobo dx hanno aspetto di unica formazione a contorni sinuosi.

13/05/96 VI° seduta di chemioembolizzazione. Arteriografia del tripode celiaco e mesenterica superiore: …parenchimografia epatica marcatamente disomogenea, per aree confluenti verosimile significato sostitutivo. Ancora riconoscibile nel contesto del lobo epatico dx duplice formazione a più intenso effetto parenchimografico alla metà superiore del viscere con diametro massimo di circa 6 cm. Alla porzione inferiore del lobo epatico di sin riconoscibili almeno 2 formazioni a più intenso effetto parenchimografico con limiti sfumati, i parte tra loro confluenti, con diametro ciascuna di circa 2 cm.; mediante cateterismo selettivo delle arterie epatiche si iniettano 20 mg di Adriamicina e 20cc di lipiodol.

03/06/96 TAC addome sup: dopo Lipiodol si evidenziano a livello del lobo sin area di impregnazione focale di circa 4 cm di diametro. Altre piccole aree nodulari del diametro di 1 cm nel VI° segmento in area con alterazioni di flusso.

12/96 controllo ambulatoriale: "… il quadro istologico non è del tutto chiaro (adenoma/HCC) e i noduli epatici sembrano in leggero aumento di volume. In considerazione di questi dati e della giovane età della paziente, la stessa viene inviata per valutazione al Centro Trapianti dell'Istituto Tumori di Milano. Dopo valutazione la paziente viene inserita in lista d'attesa….."

É ragionevole questa ipotesi di trapianto?

 

1/1997 La paziente viene inserita in lista trapianto

14/10/98 Ricovero in chirurgia (Monselice e Ist.Tumori Milano): Ricovero d'urgenza per emoperitoneo in adenomatosi epatica multifocale: OLTx con successivo episodio di rigetto acuto trattato con steroidi. Fegato: Adenomatosi (2 aree di 5x3cm e 3cm di diametro rispettivamente al II e III segmento. Altri due noduli di 1.5 e 1 cm al VIII e VII segmento) con voluminoso ematoma intraepatico (ematoma di 11 x 8 cm interessante completamente il I- IV- V-VIII segmento ed in parte il IV e VII).
NON focolai di trasformazione neoplastica. La paziente è vivente e sana (2000).

 

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