Cirrosi

 

L'epatocarcinoma (HCC), neoplasia con incidenza in aumento in tutti i paesi nei quali esista una registrazione accurata della mortalità (1,2), è associato a cirrosi in una percentuale di casi che raggiunge o supera il 90% a seconda che si tratti di casistiche mediche o chirurgiche (3). La cirrosi epatica, che fornisce allo sviluppo del tumore il necessario sfondo di aumentata proliferazione cellulare, costituisce quindi una condizione precancerosa da considerarsi praticamente obbligata ed evolve in neoplasia con un tasso annuale variabile tra il 2 e il 5% per anno, con rischio maggiore in pazienti con eziologia virale o in particolare con eziologia che veda il sovrapporsi di molteplici fattori di rischio, come ad esempio associazione di HCV ed HBV (4,5).
Queste ultime evidenze hanno portato da tempo ad un utilizzo generalizzato di metodiche di sorveglianza, per la neoplasia in pazienti con cirrosi epatica, basate sull'utilizzo di ecografia e dosaggi seriati dell'alfafetoproteina (AFP), l'unico marcatore tumorale utile per l'HCC. Nonostante numerose evidenze a favore dell'utilità di questo approccio (6-9), esistono in realtà segnalazioni che mettono in dubbio l'efficacia di tale approccio (10), in considerazione soprattutto della elevata percentuale di casi nei quali la neoplasia risulta comunque non chirurgicamente aggredibile ed in considerazione della mortalità per il tumore comunque elevata, anche perché in larga misura condizionata dalla ridotta funzione del fegato cirrotico.
Nella nostra esperienza tuttavia, lo screening con il dosaggio routinario dell'alfafetoproteina, associato ad ecografia, metodica come atteso dimostratasi assai più utile del solo dosaggio del marcatore, si è dimostrato in grado di portare ad una diagnosi significativamente più precoce (con stadiazione alla diagnosi migliore utilizzando sistemi di stadiazione quali Okuda, TNM e CLIP, con inferiore numero di noduli neoplastici, con diametro dei noduli stessi significativamente inferiore, con possibilità di approccio terapeutico più aggressivo e con prognosi significativamente migliore di quanto ottenibile senza questo approccio). Il tutto tra le altre cose a costi che, sia considerando il solo screening, sia aggiungendo anche i costi terapeutici, rimangono del tutto ragionevoli (11). Questi nostri dati sono tra le altre cose stati recentemente confermati da un uno studio multicentrico italiano che ha raccolto circa 1000 casi di HCC, portando a risultati grosso modo sovrapponibili (12).
Tuttavia, i dati che derivano dagli studi sulla storia naturale dell'HCC e i dati derivanti dai numerosi studi di sorveglianza nella cirrosi sembrano suggerire che sia lo sviluppo di epatocarcinoma, sia la sua successiva crescita siano estremamente variabili e che esistano in realtà due popolazioni di pazienti con cirrosi epatica, la prima ad elevato rischio di HCC e la seconda a basso rischio, e due tipi di HCC, uno a crescita rapida ed uno estremamente indolente, fatto che ha spinto alla ricerca di fattori che potessero risultare prognostici del rischio di evoluzione ad HCC e della successiva crescita neoplastica. È infatti evidente come l'identificazione di marcatori atti a discernere le due situazioni potrebbe essere estremamente utile nel modulare gli approcci di sorveglianza. In effetti parametri connessi al paziente ed all'eziologia della malattia ci aiutano in parte (rischio più elevato nei maschi e nei pazienti con infezione virale singola o in particolare duplice) ma è verosimile che l'intervento possa essere ancor più mirato. In questa direzione sono ad esempio assai rilevanti i dati prodotti sull'identificazione e follow-up della displasia epatocitaria.

 

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