Clinical management of hepatocellular carcinoma

Barcellona, 15-17 Settembre 2000

 

Si Ŕ svolta dal 15 al 17 Settembre a Barcellona la Riunione Monotematica EASL sul carcinoma epatocellulare. Come sempre, nel caso di queste riunioni monotematiche, non si sono ascoltate novitÓ drammatiche e l'attenzione e stata mirata a chiarire le controversie sulla gestione. La sensazione Ŕ stata tuttavia che anche questo scopo non sia stato raggiunto. L'ultima mattina dei lavori, la partecipazione alla quale era ristretta ad un panel di esperti Ŕ stata comunque dedicata alla stesura di linee guida che verranno in seguito pubblicate e che dovrebbero tener conto delle opinioni emerse nei due giorni di discussione. Qui a seguito abbiamo brevemente riassunto i punti emersi nei due giorni.

Epidemiologia

  1. 210.000 nuovi casi/anno nel mondo di cui 12.000 nel Sud Europa.
  2. Picco in Europa tra i 65 e 75 anni, picco in Cina tra i 40 e i 50.
  3. Rischio relativo per HbsAg 11,.4, per HCV 23, per alcol 4,6.
  4. Lo studio dei marcatori di secondo livello (HBV-DNA e HCV-RNA) aumenta la prevalenza d'infezione.

Storia naturale

  1. Tempo medio di evoluzione ad HCC 28 anni da infezione HCV (15 -40 anni), con incidenza 2% per anno in cirrosi HCV.
  2. Fattori di rischio sono sesso (maschile), etÓ, valori di Alfafetoproteina, diplasia epatocellulare, presenza di macronoduli rigenerativi, iperproliferazione cellulare alla biopsia su cirrosi, duplice infezione.

Marcatori

  1. Alfafetoproteina sensibilitÓ 39-64%, specificitÓ 76-91%.
  2. Alfafetoproteina legata alle lectine, descarbossiprotrombina e alfafucosidasi allo stato attuale non presentano caratteristiche tali da suggerire il loro uso in sostituzione all'alfafetoproteina.

Imaging

  1. Le indagini migliori ad oggi sono TAC spirale bifasica, RMN dinamica con contrasto.
  2. Il lipiodol + TAC non ha indicazioni ne nella diagnostica ne nello staging.
  3. Nessuna metodica presenta il 100% di accuratezza nei nodi < 2 cm.
  4. Le nuove metodiche Ecografiche (Pulse inversion) presentano risultati incoraggianti.
  5. SPECT ePET no n hanno utilizzo clinico.

Biopsia

  1. Risultati migliori con associazione microistologia+citologia.
  2. Rischio di seeding tumorale 0,003% (rischio maggiore in caso di utilizzo di aghi automatici a scatto), rischio di mortalitÓ 0,01%.
  3. Si fa in caso di: indicazioni a metodiche terapeutiche aggressive (OLTx, resezione , anche Radiofrequenze e TACE) e in tutti i casi non chiari; si discute molto tuttavia di diagnosi "non invasiva".

Screening

  1. Pazienti ad alto rischio: HBsAg+ ed antiHCV con cirrosi, HBsAg+ senza cirrosi nei pazienti orientali.
  2. Pazienti a rischio intermedio: cirrosi da emocromatosi (forse alto rischio), deficit di alfa1antitripsina, abuso alcolico, CBP.
  3. Pazienti a basso rischio antiHCV+ o HBsAg+ precirrotici, epatite autoimmune con cirrrosi.
  4. Ecografia ogni 4-12 mesi (?), alfafetoproteina probabilmente inutile e da non utilizzarsi (?)

Storia naturale dopo la diagnosi

  1. Pazienti con malattia precoce sopravvivenza ad un anno 75%, 3 anni 50%.
  2. Pazienti con malattia intermedia sopravvivenza ad un anno 50%, 3 anni 25%.
  3. Pazienti con malattia avanzata sopravvivenza ad un anno 20%, 3 anni 0% (Child C, Okuda 3).

Resezione

  1. Deve essere fatta solo da centri con esperienza chirurgica specifica.
  2. 45% di sopravvivenza a 5 anni in media.
  3. 80% di recidive a 5 anni in media.
  4. Alfafetoproteina Ŕ un fattore prognostico.

OLTx

  1. Risultati mediamente appena inferiori a quelli del trapianto per patologia non neoplastica ( ma i dati italiani AISF dicono il contrario).
  2. Criteri di Mazzaferro per la selezione.
  3. Il trapianto da living related donor Ŕ destinato a modificare il quadro generale dei criteri di selezione.

Chemioterapia adiuvante o neoadiuvante

Non dati chiari sugli approcci utilizzati che sono Interferone (dati discordanti), acido poliprenoico (un unico studio), Lipiodol con Iodio radioattivo (2 studi), medicine tradizionali cinesi.

Valutazione dei trattamenti locoregionali

  1. Tac spirale.
  2. (nei casi dubbi) RMN dinamica.
  3. Ecografia con doppler e mezzi di contrasto.

Alcolizzazione (PEI) e Radiofrquenze (RFA)

  1. Sopravvivenza a 5 anni nella PEI da usarsi oggi in noduli con approccio complesso o in zone epatiche a rischio.
  2. RFA con perecntuale di necrosi totale forse leggermente maggiore che nella PEI ma non ancora dati confrontabili sulla sopravvivenza; effetti collaterali pi¨ frequenti e seri.

TACE/TAE (chemioembolizzazione o embolizzazzione lipiodol mediata)

  1. Tutti gli studi randomizzati prospettici eseguiti sinora non confermano la sua efficacia.
  2. I chirurghi sostengono che riduce la massa tumorale.
  3. I presenti alla riunione dicono che nonostante quanto confermato dal punto 1 usano la TACE e continueranno ad usarla.

Trattamento ormonale

  1. L'efficacia del tamoxifene in larghe casistiche Ŕ ormai esclusa, anche se ancora una volta molti dei presenti lo usano e continueranno ad usarlo, molti riferiscono di aver osservato risposte biologiche ed alcuni risposte oncologiche.
  2. L'utilizzo di antiandrogeni non trova alcuna indicazione.
  3. I dati su altri antiestrogeni (megestrolo) sono ancora preliminari.

Chemioterapia sistemica o locoregionale

Non evidenza di efficacia clinica

 

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