Gastroenterologia oncologica o oncologia gastroenterologica ?

 

É nel destino delle società culturali e scientifiche una revisione periodica delle priorità che, se non affrontate tempestivamente, possono comportare negli anni una ricaduta negativa sulla gestione di un problema, qualsivoglia questo sia. Ciò è quanto sta succedendo nella gastroenterologia italiana ed in particolare in ambito SIGE ed AIGO per quanto attiene alle problematiche oncologiche, argomento del quale da anni ci occupiamo, che abbiamo seguito anche con intenti organizzativi e sul quale ci fa piacere fare il punto.
     Negli ultimi 20 anni l'oncologia gastroenterologica (o la gastroenterologia oncologica se si preferisce) ha visto, dal punto di vista scientifico, un enorme sviluppo, testimoniato da un numero di lavori su riviste scientifiche in continuo aumento. L'interesse dei gastroenterologi si è sviluppato in tutti gli ambiti attinenti: dall'epidemiologia alla prevenzione, dai meccanismi patogenetici, in particolare per quanto riguarda la biologia molecolare, la diagnostica, per giungere infine alla terapia. Dal punto di vista clinico tutto ciò ha portato ad importanti ricadute, valgano ad esempio lo screening genetico del cancro del colon eredo-familiare o quello del cancro del colon nella popolazione a rischio intermedio, la determinazione del ruolo dell'H.pylori nella carcinogenesi gastrica e le sue ricadute, l'interferone e la vaccinazione anti-HBV per il cancro del fegato ed altri. Non altrettanto efficienti (o del tutto assenti) sono stati invece gli sforzi nell'ambito dell'oncologia terapeutica, dominio fino ad ora incontrastato dell'oncologia medica. Alcune neoplasie, quali ad esempio l'epatocarcinoma, sono del tutto uscite anche dall'ambito dell'oncologia medica in senso stretto, ed il tumore del pancreas, nonostante gli sforzi continui nella ricerca di farmaci e protocolli efficaci è poco volentieri trattato dagli stessi oncologi; la terapia dal carcinoma gastrico avanzato è ancora un problema aperto e forse gli unici ambiti in cui si sono ottenuti dati solidi sull'efficacia del trattamento sono quelli attinenti l'adiuvante del cancro del colon e la neoadiuvante del retto e, in parte, dell'esofago. So già che su queste affermazioni ci sarebbe (o ci sarà) molto da discutere ma, in buona sostanza e per amor di brevità, questa è la situazione oggi. Comunque è indubbio che, nel settore terapeutico, i gastroenterologi sono stati per lo più assenti, anche se coinvolti pesantemente nella fase diagnostica e di supporto dei pazienti con tumori digestivi. Fa eccezione a quanto sopra l'endoscopica terapeutica, gestita in effetti prevalentemente dai gastroenterologi.
     Quale è stato l'atteggiamento delle società scientifiche che fanno capo alla gastroenterologia, ed in particolare della SIGE e dell'AIGO in questo ambito nel recente passato?
     All'inizio degli anni 90 c'è sicuramente stata una fase di interesse specifico. Sulla base di una precisa esigenza culturale, la SIGE ad esempio ha organizzato una serie di corsi avanzato sul cancro dello stomaco (Gargonza 1990), del fegato (Erice,1991), del Colon (Castelfranco, 1992) e del pancreas (Verona,1993). É tuttavia sempre mancato uno sforzo specifico atto a mantenere nell'ambito della gastroenterologia, dal punto di vista scientifico, clinico ed anche "politico" la patologia oncologica, per gli aspetti terapeutici e per altri aspetti che sono relativamente poco di pertinenza dell'oncologo medico, dato che agli aspetti terapeutici devono essere aggiunti la terapia di supporto e la riabilitazione in oncologia, gastroenterologica e non, che ancora una volta sono sfuggiti a chi di diritto doveva far parte del team incaricato della loro gestione.
     Questa "assenza" di interesse sulle tematiche terapeutiche ha tra le altre cose trovato suffragio anche nel modello di insegnamento nel corso di laurea ove (vedi Tabella XVIII e successive modifiche) venivano posti dei paletti precisi che limitavano l'insegnamento di gastroenterologia alla diagnosi ed a non meglio specificati "cenni di terapia", che vedevano la componente chirurgica spesso trattare compiutamente la terapia di pertinenza, mentre la componente gastroenterologica si limitava a vaghi indirizzi terapeutici. Quanto sopra ha caratterizzato anche gli spazi concessi a livello di attività congressuale. In modo del tutto diverso si sono invece comportate nello stesso periodo di tempo società ben più organizzate e politicamente importanti come l'American Gastroenterology Association e la British Society of Gastroenterology, che hanno favorito la nascita nel loro interno di sezioni di oncologia che hanno autonomamente gestito spazi congressuali, svolto attività di audit su problematiche oncologiche e indicato linee guida sulla gestione di specifiche neoplasie dell'apparato digerente.
     É con questi aspetti in mente che nel 1996 è stata proposta ed ottenuta la costituzione della Sezione di Studio Oncologia, tra altre Sezioni che la Società Italiana di Gastroenterologia aveva deciso di far nascere. Lo scopo delle Sezioni di studio in generale era chiaramente quello di fungere da volano per le attività scientifiche della SIGE e quello della Sezione Oncologia aveva in aggiunta, per stesso atto costitutivo, quello di stimolare l'interesse della Società e dei suoi membri nei riguardi di un ambito abbandonato alla gestione di terzi. Abbandonato mentre invece le conoscenze scientifiche e cliniche per quanto riguardava epidemiologia, etiologia, la patogenesi molecolare e non, la diagnostica e le terapie specifiche (vedi quelle endoscopiche o le locoregionali per quanto riguarda il fegato) erano enormemente sviluppate in ambito gastroenterologico. Lo scopo era di creare le basi per far cessare un sistema nel quale i pazienti restavano in ambito gastroenterologico fino al momento della diagnosi per poi venire passati ad altri per la gestione terapeutica, in situazioni che solo in setting favorevoli vedevano poi un approccio multidisciplinare mentre in altri facevano uscire totalmente il paziente dalla visuale del gastroenterologo. Lo scopo era di far crescere, in particolare nei giovani gastroenterologi, ed in particolare negli specializzandi un maggior interesse nei riguardi degli aspetti terapeutici, anche in termini di chemioterapia. Esistono infatti protocolli chemioterapici che possono comunque essere gestiti in ambito gastroenterologico, mentre ovviamente polichemioterapie complesse o protocolli basati su alte dosi devono vedere coinvolte le competenze specifiche dell'oncologo clinico. Lo scopo era di ricordare che quasi un terzo dei pazienti ricoverati nelle Divisioni di Gastroenterologia lo sono per motivi direttamente o indirettamente collegati a patologia oncologica dell'apparato digerente e che la patologia neoplastica dell'apparato digerente è nel complesso la prima causa di morte per neoplasia in Italia, sia nel sesso maschile che in quello femminile. Lo scopo era di evidenziare come anche per quanto riguarda le nuove prospettive terapeutiche, vedi la terapia genica dei tumori del fegato e del pancreas, la ricerca nasce in ambito gastroenterologico. Lo scopo era "last but not least" quello di ricordare che il peso economico, in termini di DRG, della patologia oncologica è tra i più rilevanti e che non è sicuramente opportuno farsene sfuggire la gestione.
     L'atteggiamento della SIGE nei riguardi dell'attività delle Sezioni di Studio è stato in questi anni un po' ambivalente, e ciò va detto. Se infatti da un lato l'attività delle Sezioni è stata stimolata, anche nell'attesa di un contributo non solo scientifico ma anche economico alla SIGE stessa, dall'altro si è avuto il timore, infondato, che le sezioni ed i loro coordinatori volessero trasformarsi, rispettivamente, in altre piccole società scientifiche. Questa sensazione è stata in parte anche suffragata da "incidenti di percorso" che hanno visto errori politici di questa o quella Sezione. Per quanto attiene alla Sezione di Studio di Oncologia, ho avuto personalmente la sensazione che gli intendimenti non potessero o volessero essere compresi e che tutto sarebbe finito nel nulla.
     Nel corso dell'ultimo anno stanno invece arrivando dei precisi segnali di un risveglio della comunità scientifica gastroenterologica in generale e della SIGE e dell'AIGO in particolare in nel settore dell'oncologia digestiva. É infatti stata fondata a Roma, nel 1999, durante l'UEGW, l'European Society of Digestive Oncology (ESDO) che vede nei suoi scopi dichiarati una riappropiazione della terapia oncologica in ambito gastroenterologico. Oltre alla costituzione della Società Europea, a livello internazionale si sta infatti sviluppando un rinnovato interesse per l'oncologia digestiva che vede particolarmente attiva l'AGA attraverso il Gastrointestinal Oncology Group, la British Society of Gastroenterology (vedi articolo di Axon nel loro bollettino) e l'Organizzazione Mondiale di Gastroenterologia (OMGE) che creato un "Committee to evaluate the role of the Gastroenterologist in the management of GI tumors" coordinato da S. Winawer del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center di New York.
     Anche in Italia ci si è mossi: è nata l'Accademia Multidisciplinare di Oncologia Gastroenterologica (AMOD), con intenti non certamente uguali ma almeno simili a quelli dell'ESDO. L'AMOD ha infatti come fini istituzionali la promozione e la coordinazione di ricerche e di attività cliniche e didattiche sulla prevenzione, diagnosi e cura dei tumori dell'apparato digerente. Non si propone quindi in alternativa alle attività delle Sezioni Oncologiche di AIGO e SIGE, ma intende invece sinergizzare le attività dei gastroenterologi con quelle degli epidemiologi, degli oncologi medici, dei chirurghi e dei ricercatori sperimentali. Infine il Corso Precongressuale SIGE-AIGO del Congresso Congiunto di Perugia 2000 sarà appunto dedicato all'oncologia gastroenterologica, con il titolo a nostro parere estremamente significativo ed azzeccato di "Oncologia Gastroenterologica: oltre la diagnosi".
     Questo segnale si associa ad altri che giungono da diversi versanti, come ad esempio la presenza in vari Giornali di Gastroenterologia di sezioni specifiche dedicate all'oncologia, sezione che non dovrebbe mancare sul nuovo "Digestive and Liver Disease" organo ufficiale della SIGE, come non manca in Gut, nel Journal of Hepatology o in altre riviste autorevoli di gastroenterologia.
     Dovranno essere ad esempio battute anche nuove strade educative ed informative, che sfruttino i nuovi mezzi mediali, quali internet, ed è in quest'ottica ad esempio che a Padova è stato creato un sito sull'epatocarcinoma (www.hcc-infohelp.org, attualmente in parte "under costruction") che verrà sfruttato a scopo informativo, verrà utilizzato per la raccolta multicentrica di dati clinici e servirà anche a scopo didattico per il Corso di Laurea e per la Scuola di Specialità.
     Che tutti questi segnali vadano nella direzione di un ritrovato interesse per la patologia oncologica è quindi da sperarsi. Un interesse che non ha pulsioni o prospettive di tipo egemonico, ma che tende ad sottolineare l'opportunità della partecipazione del gastroenterologo alla gestione del paziente oncologico anche dopo la diagnosi, in un contesto multidisciplinare che veda riconosciute alcune specifiche, per quanto attiene ad esempio alle problematiche chirurgiche, radioterapiche e alle chemioterapie complesse ma che veda il gastroenterologo coinvolto direttamente nelle chemioterapie più semplici. Un approccio all'interno del quale il paziente non venga più gestito a compartimenti stagni, passando da struttura a struttura in un sistema a non ritorno. Quante sono oggi le chemioterapie ridondanti, di non comprovata efficacia, applicate secondo "protocolli" che spesso non valutano in modo appropriato l'outcome ed il beneficio reale per il paziente, anche in termini di qualità di vita? In questa gestione più propriamente clinica del paziente il gastroenterologo può e deve svolgere un ruolo a nostro avviso preponderante. In definitiva l'aspetto che non è stato sinora toccato, ma che è necessario toccare ora a chiusura di questa breve revisione del problema, è che noi tutti siamo convinti che in un sistema così riorganizzato un grosso vantaggio verrà proprio per il paziente, che vedrà il suo problema affrontato e gestito con continuità, sulla base di approfondite conoscenze multidisciplinari, all'interno del quale il gastroenterologo possa fungere un ruolo attivo di coordinamento e gestione anche dopo la diagnosi.

 

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